La Resistencia Antimicrobiana y sus Peligros

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Los fármacos antimicrobianos, en particular los antibióticos supusieron el adelanto más importante en la medicina del siglo XX, abriendo una puerta al tratamiento de muchas enfermedades infecciosas que hasta ese momento se cobraban una enorme cantidad de vidas cada año. Sin embargo,  hongos, parásitos, virus y fundamentalmente las bacterias, han venido desarrollando mecanismos para adaptarse a estos fármacos, creando una situación que durante mucho tiempo se trató como un problema distante y que recientemente se ha vuelto muy actual.

Los patógenos con resistencia antimicrobiana, llamados a veces Superbugs (Super bichos) son aquellos que se han desensibilizado a la acción de drogas que en el pasado lograban controlar exitosamente las infecciones causadas por los mismos. Este proceso puede ocurrir de manera natural, debido a las características biológicas propias de cada uno de estos micoorganismos y que interfieren con el mecanismo de acción de una droga en particular. Sin embargo, en la actualidad la mayor parte de la resistencia se adquiere tras la exposición continuada a un determinado fármaco, su utilización indiscriminada, irresponsable o cualquier situación que genere una presión selectiva sobre el patógeno, dándole la oportunidad de adaptarse ya sea mutando espontáneamente o más comúnmente, captando material genético de otro organismo resistente e incorporándolo a su propio genoma.

Como se dijo anteriormente, en la mayor parte de los casos es necesario el contacto previo del microorganismo aunque en algunos casos puede ocurrir espontáneamente, un ejemplo son algunas cepas de Clostridium aisladas del intestino de miembros de una expedición británica al océano ártico realizada en 1845, que mostraron resistencia a cefoxitina y clindamicina, antibióticos sintetizados más de 100 años después. En este caso, una mutación espontánea y azarosa, terminó generando la resistencia. En otros casos, como la resistencia a la penicilina, la convivencia de Staphylococcus aureus y algunos hongos del género Trichophyton, productores naturales de penicilina, puede haber fomentado la resistencia antes de que la droga comenzara a usarse ampliamente.

A pesar de esto, la mayor parte de la resistencia es consecuencia del uso de antibióticos de manera indiscriminada e injustificada. Uno de los ejemplos más claros de esto es la receta de antibióticos en el tratamiento del resfriado común, una enfermedad viral en la que estos fármacos no generan absolutamente ningún beneficio, pero si permiten la exposición de la flora normal del paciente a los mismos, creando las condiciones perfectas para el desarrollo de resistencia. El uso de antibióticos a dosis subterapéuticas en la medicina veterinaria, particularmente en la cría de ganado bovino y avícola favorece la exposición y resistencia. De hecho en 2013, el 80% de los antibióticos prescritos en EEUU iban destinados al uso veterinario. Es importante recordar además que tanto los desechos de humanos como los de animales poseen cantidades importantes de estas drogas, exponiendo a las bacterias del medio ambiente a los mismos y favoreciendo aún más su resistencia.

La mayor parte de estos superbugs son bacterias, destacándose sobre todo los S. aureus, estas fueron las primeras en las cuales se describió resistencia a la penicilina en 1947, solo 4 años después de su introducción. A partir de ese año, la meticilina comenzó a utilizarse como fármaco de elección en las infecciones estafilocócicas, pero a partir de 1961 fue reemplazada por la oxacilina, debido a la aparición de cepas resistentes a meticilina (MRSA, por sus sus siglas en inglés) con el tiempo, también aparecieron cepas resistentes a oxacilina (ORSA), dejando a la vancomicina como tratamiento de elección, solo para que en 1991 se registraran las primeras cepas resistentes en Japón. En este punto comenzó a emplearse linezolid, una droga sintetizada esa misma década y que aún es usada en los casos de multirresistencia, a pesar de que en 2001 fueron aisladas cepas resistentes. Para agravar aún más la situación, los MRSA/ORSA, inicialmente encontrados únicamente en hospitales, han venido convirtiéndose lentamente en agentes causales importantes de infecciones adquiridas en la comunidad, fuera de los centros de salud.

Otro grupo recientemente destacado son las enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE, por sus siglas en inglés). Los carbapenémicos son un grupo de drogas con un mecanismo de acción similar al de la penicilina, pero con un espectro de acción mucho más amplio y consideradas en general como drogas de última opción debido a su potencia y baja resistencia. Sin embargo, a partir de 1992 un grupo de bacterias que comúnmente habitan el tracto digestivo del ser humano, conocidas en general como enterobacterias, asociadas a infecciones nosocomiales, comenzaron a presentar resistencia a estos fármacos.

 Los dos ejemplos más estudiados son algunas cepas de Klebsiella pneumoniae  y Escherichia coli, productoras de carbapenemasas (KPC) y varias betalactamasas (VIM y NMD) enzimas capaces de inactivar estas drogas. El intercambio de material genético entre estas bacterias y otras que no pertenecen al grupo de las enterobacterias, como la Pseudomonas aeruginosa, ha ampliado el número de bacterias resistentes.

 La cantidad de infecciones por estos patógenos se ha incrementado de manera alarmante alrededor del mundo, hasta el punto de que en 2012 más de 200 hospitales en EEUU reportaron al menos un caso de infección causado por estas bacterias. Es importante destacar que si bien estas infecciones suelen limitarse a pacientes hospitalizados que se contaminan a través de sondas urinarias o ventiladores mecánicos, pueden provocar la muerte en aproximadamente un 50% de los casos. Más preocupante aún es el hecho de que numerosos estudios sugieren que las klebsiellas y otras bacterias del grupo tienen como reservorio los lavamanos de las unidades de cuidado intensivo, que cuando no son desinfectadas de manera adecuada, representan un ambiente ideal para su reproducción.

La resistencia no se limita a bacterias, pudiendo ser desarrollada por virus (VIH, VHB y numerosos herpesvirus), hongos (Candida albicans y Aspergillus sp.) e incluso protozoos (Plasmodium y Trypanosomas), aunque en proporciones mucho más bajas.

Una creencia bastante difundida y absolutamente falsa es que la resistencia antimicrobiana solo representa un problema en los países desarrollados. En Venezuela, por ejemplo las primeros casos de bacterias resistentes se remontan a 1986, cuando se aislaron algunos Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina. Esto llevó a la creación en 1988 del Programa Nacional del Vigilancia de Resistencia Bacteriana y al otrora Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social (MSDS) a declarar la situación un problema de salud pública en 2002.

En general, el uso racional de los antimicrobianos es la mejor medida para evitar la aparición de resistencia. Esto sin embargo, implica la necesidad de realizar un diagnóstico microbiológico de las infecciones, identificando objetivamente al agente causal y desarrollando una terapéutica acorde, lo que dada la actual crisis sanitaria nacional es una tarea verdaderamente ardua y muchas veces imposible, haciendo vital un estudio minucioso y una valoración clínica profunda, cuidadosa y responsable de cada paciente.

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